Italy 2023: Prof. Dott. Francesco Peverini | Centro Multidisciplinare per la Ricerca e la Cura dei Disturbi del sonno

Delegate: Prof. Dott. Francesco Peverini

Affiliation: Centro Multidisciplinare per la Ricerca e la Cura dei Disturbi del sonno

Short Bio: PREVENZIONE DELLE APNEE OSTRUTTIVE IN SONNO (OSAS) NEL MONDO DEL LAVORO:
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Activity: SEVERE SLEEP APNEA SYNDROME AT THE WORKPLACE: HEALTH PROMOTION IN PATIENTS WITH POOR OR NO COMPLIANCE WITH CPAP VENTILATION TREATMENT.
MULTIDISCIPLINARY INTERVENTION BASED ON LIFESTYLE CHANGES, EXERCISE AND DIET

Da anni si raccomanda un approccio multidisciplinare per la valutazione e il trattamento delle apnee ostruttive e centrali in sonno (OSAS – CSAS), una importante quanto subdola condizione cronica caratterizzata da episodi ricorrenti di ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno.
L’OSAS non diagnosticata e conseguentemente non trattata è associata ad un aumento della possibilità di complicanze cardiache e di mortalità cardiovascolare in genere, ad incremento del danno neuro-cognitivo, ad incidenti automobilistici da distrazione o colpo di sonno, ad un netto aumento dell’ utilizzo dell’assistenza sanitaria e infine ad una maggiore incidenza di mortalità per tutte le cause, il che sottolinea l’importanza oltre che la necessità di un trattamento efficace a lungo termine per i soggetti che ne sono affetti.

In Italia i disturbi respiratori in sonno clinicamente rilevanti ed in particolare le apnee ostruttive – OSAS – sono stimati colpire almeno 2.000.000 di individui, ma i dati mostrano uniformemente che circa l’80 % (ottimisticamente) non ha mai avuto una diagnosi e conseguentemente una terapia.
Non solo.
Tra i pazienti a cui è stata indicata la terapia Gold standard per questa condizione, la ventilazione a pressione positiva CPAP, ben il 50% interrompe il trattamento entro 1 anno dalla prescrizione e questa percentuale arriva al 75% entro tre anni ed i pazienti accedono con difficoltà ad altri trattamenti.

Le apnee ostruttive in sonno rappresentano un subdolo disturbo respiratorio in sonno, caratterizzato sintomatologicamente da russamento rumoroso e ripetuti collassi delle vie aeree superiori, con temporaneo arresto del flusso aereo ai polmoni (apnea), che provoca appunto i fenomeni apnoici ma anche:
• riduzione intermittente della quantità di ossigeno nel sangue
• arousal corticali con microrisvegli e alterazioni della struttura del sonno (frammentazione)
• importanti alterazioni emodinamiche con effetti anche diurni: aumento della pressione arteriosa, alterazioni della frequenza cardiaca e aritmie
• processi infiammatori generali (principalmente perossidazione molecolare)

LE PRINCIPALI COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI DELL’OSAS SONO:
• Fibrillazione Atriale
• Bradicardia – Tachicardia, pericolose pause sistoliche, gravi #aritmie
• Ipertensione arteriosa resistente a terapia
• Cuore polmonare cronico
• Scompenso cardiaco
• Aumentata incidenza di coronaropatia e infarto miocardico
• Morte improvvisa

LE CONSEGUENZE A LIVELLO NEUROLOGICO SONO ANCORA PIU’ DIFFICILI DA IDENTIFICARE:
• Riduzione dell’efficacia e frammentazione del sonno
• Irritabilità
• Stanchezza cronica, fatigue
• Ansia
• Depressione
• Defaillances attitudinali e di apprendimento
• Disturbi di #memoria
• T.I.A.
• Ictus cerebri
• Eccessiva sonnolenza diurna
• Incidenti stradali
• Incidenti sul lavoro

QUESTE CONDIZIONI NEUROLOGICHE SI ACCOMPAGNANO SPESSO AD ALTRI RILEVANTI SINTOMI:
• Tempi di reazione alterati,
• Modificazioni di giudizio e visione
• Problemi con l’elaborazione delle informazioni e la memoria a breve termine
• Compromissione della capacità di apprendimento (scolastico e nel mondo del lavoro)
• Difficoltà nell’assimilare abilità e procedure
• Diminuzione della qualità delle prestazioni intellettuali,
• Riduzione della vigilanza
• Perdita di motivazione
• Aumento del malumore e comportamenti aggressivi

Facendo seguito alla personale relazione al Convegno presso il Parlamento UE di Bruxelles: SPORT, ALIMENTAZIONE, BENESSERE, ECONOMIA, SOSTENIBILITA’, promosso dalla Commissione ENVI – Commissione per l’ambiente, la sanità pubblica e la sicurezza alimentare – riteniamo indispensabile, come CENTRO MULTIDISCIPLINARE PER LA RICERCA E LA CURA DEI DISTURBI DEL SONNO, promuovere azioni scientifiche e assistenziali coordinate alla tutela dei soggetti con OSAS severa nei luoghi di lavoro, promuovendo corrette indicazioni di salute su alimentazione, attività fisica, igiene del sonno, astensione da alcoolici e fumo di sigaretta.

PROTOCOLLO OPERATIVO AMBULATORIALE DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE

PREMESSE
Russare e andare in apnea non è una circostanza esclusivamente personale ma coinvolge la propria famiglia e ha ripercussioni nel mondo del lavoro e nella società in genere: da personale diventa un problema sociale e sanitario.
Per la diagnosi è richiesto uno studio del sonno, chiamato polisonnografia (ve ne sono diversi tipi, in base alle motivazioni che determinano la richiesta di questo esame).
Una volta ottenuta la diagnosi si interviene con una terapia che deve ripristinare un corretto ritmo e qualità del sonno ed eliminare le apnee notturne, al fine di contrastare le inevitabili complicanze.
E’ oggi fondamentale affidarsi a medici specialisti del sonno organizzati in equipe in grado di gestire tutti gli aspetti del trattamento multidisciplinare delle apnee notturne e non a singoli professionisti che promuovono un solo trattamento e non siano efficacemente integrati in un team.
Recenti studi hanno dimostrato l’efficacia di un trattamento su più fronti per migliorare significativamente la qualità della vita del paziente e ridurre contestualmente e significativamente le apnee notturne, anche in assenza di terapia ventilatoria.

INTERVENTO CLINICO
L’approccio del CENTRO MULTIDISCIPLINARE PER LA RICERCA E LA CURA DEI DISTURBI DEL SONNO diretto dal Prof. Dott. Francesco Peverini è quello di discutere tutte le opzioni di trattamento, non solo la terapia di prima linea – GOLD Standard di ventilazione a pressione positiva delle vie aeree (CPAP) e personalizzare il piano di trattamento di ciascun paziente fin dall’inizio.
Lavoriamo a stretto contatto con una grande varietà di specialisti e tra questi l’odontoiatria, il chirurgo maxillo-facciale, l’otorinolaringoiatria, per ottenere i migliori risultati per i nostri pazienti.

L’intervento multidisciplinare sulla perdita di peso e sullo stile di vita, viene implementato sulla base di ricerche precedenti e linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza esistenti per la gestione dei pazienti con OSAS.
È altresì richiesto un controllo periodico della salute del paziente da parte del team specialistico estremamente qualificato.

L’azione medica vede la attiva promozione di 7 attività principali:

1. cambiamento del comportamento nutrizionale,
2. esercizio aerobico moderato e controllato,
3. esercizi miofunzionali delle prime vie aeree,
4. abolizione dell’abitudine tabagica,
5. sospensione dell’assunzione di alcool
6. misure per migliorare igiene e qualità del sonno (durata, profondità e continuità)
7. approccio di terapia ortodontica conservativa (MAD)

DISPOSITIVO ODONTOIATRICO DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE (MAD) O ORAL APPLIANCE (OA)
Nel 2015 sono state pubblicate le linee guida per la pratica clinica dell’American Academy of Sleep Medicine (AASM) e dell’American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) per il trattamento dell’OSAS e del russamento con la terapia basata su OA.
Riguarda ovviamente i dentisti, che propongono questa soluzione nei pazienti adulti con OSAS lieve – moderata che non possono tollerare la CPAP o che cercano un trattamento alternativo.
I pazienti dovrebbero avere sempre uno studio del sonno (polisonnografia) ed eseguire poi un follow-up utilizzando l’OA per verificare la risoluzione dell’OSAS.
Il dentista e il medico del sonno dovrebbero aver cura di monitorare eventuali effetti collaterali del trattamento.
Gli OA sono usati come terapia primaria per l’OSA lieve e moderata e come alternativa o terapia in associazione per i pazienti con OSA grave che non vogliono o non possono tollerare la CPAP.
Gli OA sono una terapia semplice, reversibile, silenziosa ed economica per i pazienti selezionati con i concetti appena esposti. La vera sfida è identificare nel corso del tempo, mediante studio polisonnografico, chi ha risposto e chi non ha risposto all’OA.

CONSIDERAZIONI
Sebbene la CPAP sia altamente efficace nel prevenire il collasso delle vie aeree superiori, le sfide che questo trattamento impone includono l’accettazione, la tolleranza e l’aderenza del paziente, obiettivi che se non concretizzati possono ridurre grandemente l’efficacia della terapia, che rimane il Gold Standard mondiale ed il riferimento nel trattamento delle apnee notturne.
Di fatto, molti pazienti che utilizzano CPAP sono alla continua ricerca di opzioni meno impegnative e desiderano fortemente una soluzione permanente differente.
Esistono molteplici opzioni di trattamento alternativo o complementare dell’OSAS, ma tendono ad essere sottoutilizzate soprattutto per i pazienti con OSAS da lieve a moderata.
I pazienti con diagnosi di OSAS rappresentano oggi una quota minoritaria rispetto a quanti vengono stimati essere affetti da OSAS e sono oggi gestiti prevalentemente da medici che trattano il disturbo come una patologia esclusivamente respiratoria con una oggettiva difficoltà all’inclusione di altre discipline nel processo di valutazione e terapia.
Questo atteggiamento clinico e la enorme sperequazione tra quanti pazienti sono studiati e quanti non lo saranno mai sono anche facilitati dal mancato riconoscimento della Medicina del Sonno come specialità distinta e come insegnamento specifico all’interno del corso di studi Universitari di Medicina e Chirurgia e nelle professioni sanitarie.

Fonti:
1. Effect of an Interdisciplinary Weight Loss and Lifestyle Intervention on Obstructive Sleep Apnea Severity: The INTERAPNEA Randomized Clinical Trial. Almudena Carneiro-Barrera, Francisco J Amaro-Gahete, Alejandro Guillén-Riquelme, Lucas Jurado-Fasoli, Germán Sáez-Roca, Carlos Martín-Carrasco, Gualberto Buela-Casal, Jonhtan R Ruiz. JAMA. 2022 Apr 1;5(4)
2. The effectiveness of a weight-loss Mediterranean diet/lifestyle intervention in the management of obstructive sleep apnea: Results of the “MIMOSA” randomized clinical trial. Georgoulis M, Yiannakouris N, Kechribari I, Lamprou K, Perraki E, Vagiakis E, Kontogianni MD. Clin Nutr. 2021 Mar;40(3):850-859
3. Effect of a Weight Loss and Lifestyle Intervention on Dietary Behavior in Men with Obstructive Sleep Apnea: The INTERAPNEA Trial. Carneiro-Barrera A, Amaro-Gahete FJ, Jurado-Fasoli L, Sáez-Roca G, Martín-Carrasco C, Tinahones FJ, Ruiz JR. Nutrients. 2022 Jun 30;14(13):2731
4. Stepnowsky C.: “Multidisciplinary Approach to Sleep Apnea Management”. Medical Research Archives, [S.l.], v. 7, n. 7, july 2019.
5. Zinchuk A. and Yaggi H. K.: “Phenotypic Subtypes of OSA: A Challenge and Opportunity for Precision Medicine”. Chest. 2020 Feb; 157(2): 403–420.

Location: Rome, Naples

Date of Activity: From 20.03.2023

Submitted by: Prof. Dott. Francesco Peverini, Dott. Stefano Pernice